Assurance dépendance : les clauses à lire avant de signer un contrat

Une assurance dépendance garantit le versement d’une rente viagère, plus rarement d’un capital, lorsque la perte d’autonomie de l’assuré est médicalement constatée. Elle est proposée par des sociétés d’assurance, des mutuelles et des institutions de prévoyance, en contrat individuel ou collectif. Elle ne remplace pas l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) versée par le département : les deux se cumulent.

Chaque contrat fixe sa propre définition de la dépendance et ses propres délais. Deux contrats affichant la même rente peuvent donc ne pas payer dans les mêmes situations. Avant de signer, ou avant de conseiller un parent, cinq points sont à lire dans les conditions générales.

Ce que le contrat promet, et à quelles conditions

Le principe est celui de la prévoyance : l’assuré verse des cotisations et, s’il devient dépendant, l’assureur lui sert une rente tous les mois jusqu’à son décès. Selon Assurance Banque Épargne Info Service, le site d’information de l’ACPR, de l’AMF et de la Banque de France, les contrats prévoient le plus souvent :

• une rente viagère en cas de dépendance totale ;
• une fraction de cette rente en cas de dépendance partielle, si le contrat la couvre ;
• parfois un capital équipement pour adapter le logement ;
• des services d’assistance : aide-ménagère, garde-malade, aide aux démarches.

La garantie peut être l’objet principal du contrat ou une option ajoutée à une assurance vie ou à un contrat de prévoyance. L’argent versé est libre d’emploi : il peut payer des heures d’aide à domicile comme une partie de la facture d’un Ehpad.

Un point doit être compris dès le départ. Si l’assuré ne devient jamais dépendant, aucune prestation n’est versée. France Assureurs le rappelle : les cotisations profitent alors à l’ensemble des assurés, par mutualisation. Ce n’est pas un produit d’épargne.

La définition de la dépendance, clause décisive

Le mot « dépendance » n’a pas de définition unique en assurance. ABE Info Service le souligne : chaque contrat définit sa propre notion, avec jusqu’à trois niveaux (totale, partielle, parfois légère). Deux grilles servent de référence, d’après France Assureurs :

• la grille des actes de la vie quotidienne (AVQ), qui vérifie si la personne peut accomplir seule cinq actes : se lever et se coucher (transferts), se déplacer à l’intérieur, s’alimenter, faire sa toilette, s’habiller ;
• la grille AGGIR, celle des départements pour l’APA, qui classe la perte d’autonomie en six niveaux appelés GIR.

Conséquence pratique : être reconnu en GIR 1 à 4 par le département ouvre droit à l’APA, selon service-public.gouv.fr, mais ne déclenche pas automatiquement la rente d’un assureur. C’est le médecin-conseil de l’assureur qui reconnaît l’état de dépendance, selon les critères écrits dans le contrat. Il faut donc chercher dans les conditions générales combien d’actes doivent être impossibles, si les troubles cognitifs (maladie d’Alzheimer, par exemple) sont pris en compte, et si l’état doit être jugé définitif.

Délai d’attente et franchise, deux périodes sans rente

Deux délais sont souvent confondus. Ils ne jouent pas au même moment.

Le délai d’attente, aussi appelé délai de carence, démarre à la souscription. Pendant cette période, l’assuré n’est pas couvert. France Assureurs indique une durée de un à trois ans selon les contrats, et précise que ce délai est supprimé si la dépendance résulte d’un accident survenu après la souscription.

La franchise joue plus tard, une fois la dépendance reconnue : l’assureur ne commence à verser la rente qu’après un certain temps, en général 90 jours d’après France Assureurs. Pendant ces trois mois, les frais d’aide à domicile ou d’hébergement courent déjà. Mieux vaut le savoir pour organiser le budget des premières semaines.

Le mot franchise peut aussi désigner, dans certains contrats, un seuil d’intervention ou une somme qui reste à la charge de l’assuré. La définition retenue figure dans le lexique des conditions générales.

Âge, questionnaire de santé et arrêt des cotisations

Plus la souscription est tardive, plus la cotisation est élevée. France Assureurs indique que l’adhésion est généralement possible jusqu’à 70 ans, et qu’elle devient rarement possible après 77 ans. Pour un parent déjà âgé ou déjà fragilisé, la porte est donc souvent fermée : l’assureur peut, au vu du questionnaire de santé, accepter, proposer une garantie adaptée ou refuser.

Le questionnaire doit être rempli avec exactitude et de bonne foi. Il sert de base à l’évaluation du risque et il est adressé sous pli confidentiel au médecin-conseil de l’assureur.

Autre question à poser : que se passe-t-il si l’assuré cesse de payer ? Dans un contrat de prévoyance, l’arrêt des cotisations peut faire perdre tout ou partie de la garantie. Certains contrats prévoient un maintien partiel des droits après un nombre minimal d’années de cotisation, avec une rente réduite. La règle applicable est écrite dans le contrat, tout comme les modalités de revalorisation des cotisations et de la rente au fil des ans.

Ce que garantit le label GAD

Pour rendre les offres comparables, la fédération des assureurs a créé le label GAD Assurance Dépendance. Il ne concerne que la couverture de la dépendance lourde. D’après le référentiel publié par France Assureurs, un contrat labellisé doit notamment prévoir :

• une définition commune de la dépendance lourde : incapacité totale et définitive d’accomplir seul quatre des cinq AVQ, ou deux à trois actes associés à une altération cognitive mesurée par un test ;
• une rente d’au moins 500 € par mois en dépendance lourde, avec une franchise de trois mois au plus ;
• une garantie viagère, que l’assureur ne peut pas résilier tant que les cotisations sont payées ;
• un délai d’attente d’un an au plus, porté à trois ans au maximum pour les affections neurodégénératives ou psychiatriques, et nul en cas d’accident ; si la dépendance survient pendant ce délai, les cotisations sont remboursées ;
• aucune formalité médicale avant 50 ans, sauf invalidité ou affection de longue durée ;
• une souscription possible au moins jusqu’à 70 ans, une information annuelle et un maintien partiel des droits en cas d’arrêt des cotisations.

Le label fixe un socle, pas un niveau de confort : 500 € par mois ne couvrent qu’une partie du coût d’une aide à domicile soutenue ou d’un hébergement en établissement. Il ne dit rien non plus du prix du contrat.

Retrouver le contrat d’un parent devenu dépendant

Il arrive qu’un parent ait souscrit une garantie dépendance il y a longtemps, parfois par son employeur ou sa mutuelle, sans en avoir parlé. Lorsque la perte d’autonomie s’installe, les proches peuvent interroger l’Agira, l’association qui gère pour les assureurs un dispositif de recherche des contrats dépendance. France Assureurs en donne les coordonnées : par courriel à contratdependance@agira.asso.fr, ou par courrier à Agira, TSA 30180, 75441 Paris Cedex 09.

Avant toute souscription, il est utile de demander les conditions générales complètes et pas seulement la plaquette commerciale, puis de comparer plusieurs offres sur les mêmes critères : définition de la dépendance, délais, montant et revalorisation de la rente, sort du contrat en cas d’arrêt des cotisations. En cas de doute sur l’intérêt du contrat au regard du patrimoine et des revenus du parent, un échange avec un conseiller indépendant ou un notaire permet de replacer cette assurance parmi les autres solutions de financement.

Questions fréquentes

La rente d’une assurance dépendance se cumule-t-elle avec l’APA ?

Oui. France Assureurs indique que les prestations des contrats dépendance sont cumulables avec l’allocation personnalisée d’autonomie. La rente est libre d’emploi et complète les aides publiques, que le parent vive à domicile ou en établissement.

Peut-on souscrire une assurance dépendance pour un parent de 80 ans ?

C’est en général trop tard. France Assureurs indique que la souscription est le plus souvent possible jusqu’à 70 ans et rarement après 77 ans. L’assureur peut en outre refuser le dossier au vu du questionnaire de santé.

Comment savoir si un parent a déjà un contrat dépendance ?

Les proches d’une personne devenue dépendante peuvent saisir l’Agira, qui interroge les assureurs. La demande se fait par courriel (contratdependance@agira.asso.fr) ou par courrier à Agira, TSA 30180, 75441 Paris Cedex 09.

À lire aussi : Mutuelle d’un parent retraité : quatre droits pour alléger la facture