Votre parent reste autonome, mais le ménage, les courses ou les repas deviennent difficiles. Cette lettre accompagne le formulaire unique et demande à sa caisse de retraite une évaluation à domicile.
Quand l’envoyer
Quand votre parent, autonome pour les gestes essentiels, commence à avoir besoin d'aide au quotidien, ou après un refus d'APA pour GIR 5 ou 6. La lettre et le formulaire sont signés par votre parent, ou par son représentant légal s'il a une mesure de protection. Vous pouvez figurer dans le formulaire comme « personne proche à contacter ».
À qui
La caisse de retraite principale de votre parent : caisse régionale de l'Assurance retraite de son domicile (régime général et fonction publique d'État) ou caisse de MSA (régime agricole).
Comment l’envoyer
Par voie postale, comme le prévoit la notice du cerfa n° 16301 : formulaire signé et avis d'imposition joints. La même demande peut se faire en ligne depuis l'espace personnel lassuranceretraite.fr ou l'espace privé msa.fr. Gardez une copie complète du dossier.
À joindre
- Le formulaire « Demande d'aides à l'autonomie à domicile pour les personnes âgées » (cerfa n° 16301), complété et signé
- Copie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition sur le revenu, toutes les pages, de votre parent et de son conjoint (marié, pacsé, concubin)
- Si concerné : copie de la décision de refus d'APA du département
- Si concerné : copie de la décision de justice de mise sous protection
- Retraité de la fonction publique d'État : copie du titre ou brevet de pension et relevé d'identité bancaire (RIB)
Aperçu de votre lettre
À , le
Lettre recommandée avec avis de réception
Objet : demande d'aides à l'autonomie à domicile, n° de sécurité sociale
Madame, Monsieur,
Je perçois ma retraite principale de votre caisse et je vis à mon domicile. Je reste autonome pour les gestes essentiels, mais j'ai de plus en plus de mal à .
Je vous adresse donc ma demande d'aides à l'autonomie à domicile, sur le formulaire cerfa n° 16301 complété et signé. D'après le questionnaire de la partie 4, elle relève de votre caisse et non du département.
Je souhaite qu'une évaluation de mes besoins soit réalisée à mon domicile. Si ma situation le permet, je vous remercie de me proposer un plan d'aides : aide à domicile, aides techniques, conseils pour adapter mon logement ou actions de prévention.
Vous trouverez ci-joint la copie de mon dernier avis d'imposition ou de non-imposition sur le revenu, toutes les pages, avec celui de mon conjoint le cas échéant.
Pour organiser la visite, vous pouvez joindre , qui souhaite y assister.
Je vous remercie de me confirmer la réception de ma demande. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Bon à savoir
- Oui, c'est le même formulaire : le cerfa n° 16301 sert à la fois pour l'APA du département et pour l'accompagnement à domicile des caisses de retraite (Assurance retraite pour le régime général et la fonction publique d'État, MSA pour le régime agricole). La lettre l'accompagne, elle ne le remplace pas.
- La partie 4 du formulaire décide du destinataire. Si votre parent répond « non » à au moins deux questions (se lever, s'habiller, faire sa toilette, manger seul), le dossier va au département pour l'APA. Les caisses aident les retraités en GIR 5 ou 6 : sauf cas exceptionnel, les GIR 1 à 4 relèvent de l'APA.
- Le plan d'aides de l'Assurance retraite (OSCAR) suppose notamment des conditions de ressources. Les heures d'aide à domicile sont en partie à la charge de votre parent, selon ses revenus. Ces aides ne se cumulent pas avec l'APA, la PCH, l'ACTP, la MTP, la PCRTP ou l'aide à domicile de l'aide sociale départementale.
- Quelle caisse ? Pour l'Assurance retraite, si votre parent est né avant le 1er janvier 1953, le régime où il a cotisé le plus longtemps ; s'il est né après, le dernier régime auprès duquel il a cotisé. S'il relève d'un autre régime que l'Assurance retraite ou la MSA, demandez à sa caisse la démarche à suivre.
- Un dossier envoyé au mauvais organisme est transmis au bon interlocuteur sans nouvelle démarche. Depuis début 2026, l'Assurance retraite étend progressivement l'évaluation à domicile à tous les retraités qui demandent une aide, d'ici fin 2027.
- La visite d'évaluation peut se faire en présence d'un proche. Après cette visite, la caisse envoie un courrier qui liste les aides accordées.
Pour aller plus loin
Sources
- Demande d'aides à l'autonomie à domicile pour les personnes âgées (cerfa n° 16301*01) : APA et accompagnement à domicile de certaines caisses de retraite, Service-public.gouv.fr (DILA), mise à jour le 16/12/2025.
- Formulaire cerfa n° 16301*01 et sa notice (version 09/2023) : prestations, partie 4, envoi, pièces pour les caisses, Ministère chargé des personnes âgées, formulaires.service-public.gouv.fr.
- Être aidé au quotidien (plan d'aides OSCAR, demande, visite à domicile), L'Assurance retraite.
- Service public départemental de l'autonomie : l'Assurance retraite simplifie les parcours et facilite l'accès aux droits, L'Assurance retraite, mise à jour le 14/09/2026.
- Questions fréquentes : l'aide à domicile (GIR 5 et 6, bénéficiaires), L'Assurance retraite.
- Quelles sont les aides des caisses de retraite ?, CNSA, pour-les-personnes-agees.gouv.fr, mise à jour le 09/04/2026.
- Un seul formulaire pour votre demande d'aides à l'autonomie à domicile, CNSA, pour-les-personnes-agees.gouv.fr, mise à jour le 29/09/2023.
- Allocation personnalisée d'autonomie (Apa) : GIR 5 ou 6, aide de la caisse de retraite, Service-public.gouv.fr (DILA), mise à jour le 01/06/2026.